องค์ความรู้ด้านสุขภาพ

ความหมายของ “สุขภาพ”

WHO (2007) กล่าวว่า “สุขภาพ” หมายถึง “ภาวะของการมีสภาพทางกายภาพ สภาพจิตใจ และสภาพชีวิตทางสังคมที่ดี (Social Well-being) มิใช่เป็นเพียงการไม่มีเชื้อโรคหรือไม่บาดเจ็บ”

Cockerham (2010) นักสังคมวิทยาการแพทย์คนสำคัญกล่าวว่า นิยามดังกล่าวสะท้อนให้เห็นการปรับเปลี่ยนกระบวนทัศน์ด้านสุขภาพ จากยุคของการแพทย์ (Medical Era) ในช่วงศตวรรษที่ 19 และต้นศตวรรษที่ 20 ที่ให้ความสำคัญกับยาปฏิชีวนะ การฉีดวัคซีน และการแก้ปัญหาโรคภัยไข้เจ็บที่มีสาเหตุมาจากเชื้อโรค มาสู่ยุคหลังการแพทย์ (Post-medical Era) ในช่วงต้นศตวรรษที่ 21 ที่ให้ความสำคัญกับการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และความสำคัญของการมีวิถีชีวิตด้านสุขภาพ (Health Lifestyle) ที่ช่วยทำให้บุคคลมีสุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์แบบรอบด้าน ทั้งด้านกายภาพ ด้านจิตใจ และด้านสังคมเพิ่มมากขึ้น

Thomas MsKeown (1979) สนับสนุนแนวคิดข้างต้นของ WHO (2007) พร้อมชี้ให้เห็นว่า บทบาทของแพทย์จึงครอบคลุมการจัดการกับสุขภาพของบุคคลและสังคมให้ไม่ป่วยหรือตายก่อนวัยอันควร

ในขณะที่ Micheal Foucault เสนอแนวคิดในเรื่องของร่างกาย (Body) ไว้ว่ามีความเชื่อมโยงระหว่างอำนาจทางการเมืองกับร่างกายของมนุษย์ในฐานะที่เป็นองค์ประกอบสำคัญ เพื่อใช้เป็นแหล่งผลิตทางสังคม โดยเสนอแนวคิดเรื่องอำนาจทางชีวภาพ (Biopower) ว่าเป็นเทคโนโลยีที่ก่อกำเนิดขึ้นในช่วงปลายศตวรรษที่ 18 เพื่อจัดการกับพลเมือง โดยการร่วมมือกับบางแง่มุมของการใช้พลังทางวินัยในการฝึกฝนการกระทำของร่างกายมนุษย์ โดยมีเป้าหมายสำคัญเพื่อจัดการกับการเกิด การตาย การเจริญพันธุ์ และการเจ็บป่วยของพลเมือง ในทัศนะของ Foucault เสรีภาพ (Freedom) คือการปฏิบัติมากกว่าเป้าหมายที่มนุษย์จะบรรลุ ดังนั้น ความรู้ (Knowledge) จึงเริ่มต้นจากกฏและข้อบังคับ ไม่ใช่เสรีภาพ และเสรีภาพยังเป็นเงื่อนไขสำหรับการบริหารอำนาจอีกประการหนึ่งด้วย (O’Farrell, 2007)

แนวคิดความมั่นคงทางสุขภาพ

โดยทั่วไปนักสังคมวิทยาการแพทย์เสนอให้จำแนกประเภทของความมั่นคงทางสุขภาพดังนี้

1. ความมั่นคงของชาติ (National Security)

ให้ความสำคัญกับภัยคุกคามต่อสุขภาพที่เกิดขึ้นในบริบทโลกในอดีตหรือตั้งแต่ช่วงแรกของ คน.ศ. 1992 จนถึงการเปลี่ยนแปลงภูมิศาสตร์การเมืองของโลก ในช่วงสงครามเย็น และวิกฤตทางสังคมในโลก ช่วง ค.ศ. 2000 ภัยจากโรคติดเชื้อเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดซึ่งคุกคามสุขภาพของประชากรโลก (Lederberg, et al., 1992) ในปัจจุบันพบว่ามีเชื้อโรคหลายชนิดที่เคยสูญหายไปแล้วแต่ได้หวนกลับมาอีกในสภาวะที่ดื้อยา นอกจากนี้ ในช่วงต้นศตวรรษที่ 21 ยังพบเชื้อโรคใหม่ๆ ซึ่งมีการระบาดอย่างรวดเร็ว ทวีความรุนแรงเพิ่มมากขึ้น และยังไม่มีหนทางรักษา กลายเป็นสาเหตุของการตายและวิกฤตเศรษฐกิจที่สำคัญ

2. ความมั่นคงต่อชีวิต (Biosecurity)

ความขัดแย้งได้นำมาสู่การค้นคว้าวิจัยผลิตอาวุธชีวภาพเพื่อใช้ทำสงคราม และก่อการร้าย นำมาสู่ความวิตกกังวล ความกลัว และความรู้สึกไม่ปลอดภัยในชีวิตและทรัพย์สิน ตลอดจนความไม่มั่นคงในการดำเนินชีวิตของปัจเจกบุคคล

3. ความมั่นคงต่อมนุษย์ (Human Security)

มนุษย์เป็นเป้าหมายของความปลอดภัย (Objective of Security) Chen และ Narasimhan (2003) กล่าวว่า การตายก่อนเวลาอันควร หรือไม่สมควร ล้วนเป็นความไม่มั่นคงปลอดภัยสูงสุดของมนุษยชาติ และภัยคุกคามต่อความมั่นคงของมนุษย์ ส่วนใหญ่ล้วนมีมูลเหตุมาจากข้อจำกัดของวิสัยทัศน์และค่านิยมของผู้ที่มีอำนาจในการควบคุม จัดการ และจัดสรรทรัพยากรทางการแพทย์ ที่ทำให้ประชาชนจำนวนหนึ่งไม่สามารถเข้าถึงบริการด้านสุขภาพที่ดีได้

4. ความมั่นคงสุขภาพสาธารณะ (Public Health Security)

จำนวนและแบบแผนของวิถีชีวิตทางสุขภาพ ที่ทำให้เกิดโรคที่ไม่ติดต่อและพฤติกรรมสุขภาพที่บั่นทอนความมั่นคงในสุขภาพของคนจำนวนมาก ซึ่งวิถีชีวิตดังกล่าวเป็นภัยคุกคามต่อสุขภาพของคนในประชาคมโลก ส่งผลกระทบต่อสุขภาพสาธารณะและระบบเศรษฐกิจของโลกได้

Fiddler (2007) เสนอว่าปัญหาความมั่นคงทางสุขภาพ แก้ไขได้โดยการใช้วิธีและยุทธศาสตร์ที่เหมาะสมในเชิงนโยบาย โดยให้ความสำคัญกับประเด็นทางด้านสังคม ได้แก่ วิถีชีวิตด้านสุขภาพ ที่เป็นภัยคุกคามต่อสุขภาพของประชากรโลก

ทฤษฎีความมั่นคงทางสุขภาพ

ในช่วงต้นศตวรรษที่ 21 นักสังคมวิทยาการแพทย์จำนวนมากพยายามชี้ให้เห็นถึงความสำคัญของการกำหนดประเด็นความมั่นคงทางสุขภาพเป็นวาระแห่งชาติ ทั้งในระดับของการศึกษาวิจัย การกำหนดแนวนโยบาย และการปฏิบัติการ ทฤษฎีความมั่นคงทางสุขภาพที่สำคัญๆ ได้แก่

ทฤษฎีความมั่นคง

ทฤษฎีความมั่นคง (Securitization Theory) เสนอว่าการกระทำที่เป็นการตีตราประเด็นคุกคามมั่นคงมีความสำคัญ ในทำนองเดียวกัน การพูดก็มีความสำคัญต่อการสร้างความมั่นคงด้วย (Byzantine, et al., 1998) โดยการพูดที่มั่นคง (Security Speech) ที่มีเป้าหมายเพื่อสร้างความมั่นคงจึงมีความสำคัญ Fidler และ Gostin (2008) เสนอทางออกว่าการบูรณาการความมั่นคงเข้ากับสาธารณสุข เป็นสิ่งที่สามารถเกิดขึ้นได้ อย่างไรก็ตาม มีนักสังคมวิทยาการแพทย์อีกจำนวนไม่น้อยที่โจ้แย้วแนวคิดดังกล่าว เนื่องจากอาจละเลยประเด็นสำคัญอื่นๆ อาทิ ประเด็นด้านสิทธิมนุษยชน หรือประเด็นด้านความไม่เท่าเทียมกันทางสุขภาพ นอกจากนี้ การกำหนดประเด็นความมั่นคงทางสุขภาพให้มีความเชื่อมโยงกับการเมือง อาจทำให้ประเด็นสุขภาพถูกนำไปใช้เป็นเครื่องมือของรัฐบาลในการชี้นำเป้าหมายทางการเมืองอื่นๆ ได้ (Zillow, 2000) Peterson (2002, 2003) เป็นอีกคนหนึ่งที่โต้แย้งเพราะอาจเป็นการเปิดพื้นที่เชิงบทบาทให้แก่องค์กรระหว่างประเทศในการเข้ามามีอิทธิพลครอบงำระบบและพฤติกรรมสุขภาพของบุคคลและชุมชน ในขณะที่ลดความสำคัญของความสนใจในระดับบุคคลต่อประเด็นปัญหาด้านสุขภาพที่สำคัญบางประการ ท่ีมีสาเหตุสำคัญมาจากปัจจัยทางสังคม พร้อมเสนอว่า การนำความมั่นคงทางสุขภาพไปเชื่อมโยงกับความมั่นคงแห่งชาติ อาจเป็นเหตุผลที่นำไปสู่ความชอบธรรมของกองทัพ และองค์กรที่รับผิดชอบด้านความมั่นคงในการกล่าวอ้าง ความมั่นคงทางสุขภาพ มาใช้เป็นประเด็นทางการเมืองได้

ทฤษฎีทำให้เป็นแพทย์

ทฤษฎีทำให้เป็นแพทย์ (Medicalization Theory) ก่อตัวขึ้นในช่วงทศวรรษที่ 1960 ให้ความสนใจใน 2 ประเด็น

1. การวิเคราะห์ระบบความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย

2. การวิเคราะห์ความสัมพันธ์ของบริบททางสังคม ได้แก่ สถานที่ตั้งของคลินิก ปัจจัยทางสังคมและเศรษฐกิจ

ทฤษฎีทำให้เป็นแพทย์ หมายถึง ชุดของแนวคิดที่ให้ความสนใจในกระบวนการที่ทำให้ปัญหาอื่นๆ ที่อยู่นอกเหนือจากการแพทย์ ถูกนิยามและปฏิบัติในฐานะที่ปัญหาทางด้านการแพทย์ทั้งหมด (Conrad, 2007) โดยกระบวนการทำให้เป็นแพทย์ (Medicalization Process) ประกอบด้วยองค์ประกอบที่สำคัญ 3 ประการ คือ

1. การให้นิยามประเด็นทางสังคมในฐานะที่เป็นประเด็นทางการแพทย์ (Defining Social Issues as Medical Problems) ครอบคลุมตั้งแต่การใช้ศัพท์แพทย์เพื่อนิยามการเจ็บป่วยหรือความผิดปกติของร่างกาย การใช้ศัพท์แพทย์ในการพรรณาปัญหา การใช้กรอบแนวคิดทางชีวะการแพทย์เพื่อทำความเข้าใจกับปัญหาสุขภาพ การใช้นวัตกรรมทางการแพทย์เพื่อจัดการกับปัญหาสุขภาพ (Conrad and Schneider, 1992) ซึ่งองค์ประกอบนี้ในปัจจุบันได้ถูกโต้แย้งอย่างกว้างขวางจากนักสังคมวิทยาการแพทย์ และเสนอให้มีการกำหนดนิยามปัญหาสุขภาพใหม่ โดยแบกตามมูลเหตุปัจจัยมากกว่าเหมารวมปัญหาสุขภาพทั้งหมดว่าเป็นปัญหาทางการแพทย์

เป็นที่น่าสนใจว่า ผลจากการเปลี่ยนนิยามและมุมมองที่สังคมมีต่อปัญหาสุขภาพดังกล่าว (Medical Redefinition) นอกจากจะทำให้ลดความเป็นแพทย์ลงแล้ว (De-Medicalization) ยังทำให้สามารถแยกแยะเงื่อนไขด้านสุขภาพที่เกิดจากปัญหาด้านการแพทย์ออกจากสังคมและสาธารณสุขได้ชัดเจนมากยิ่งขึ้น นำมาสู่กรอบคิดใหม่ในการจัดการกับปัญหาสุขภาพที่มีประสิทธิภาพเพิ่มมากขึ้น (Conrad and Schneider, 1992; Conrad, 2007)

2. การเสนอให้ขยายบทบาทของสังคมให้เพิ่มมากขึ้นในวิชาชีพแพทย์ (Expanding the Societal Jurisdiction of Medical Professionals) Zola (1972) เสนอว่า ในปัจจุบันการแพทย์ได้กลายเป็นสถาบันหลักซึ่งทำหน้าที่ควบคุมสังคม เช่นเดียวกับสถาบันศาสนาและกฏหมายได้เคยมีบทบาทมาแล้วในอดีต การแพทย์อยู่ในรูปสถาบันทางสังคมซึ่งทำหน้าที่ตัดสินใจครั้งสุดท้าย เป็นกระบวนการซึ่งถูกดำเนินการโดยแพทย์ ในลักษณะที่นอกเหนือการควบคุมของสถาบันทางสังคมอื่นๆ อาทิ สถาบันการเมือง ดังจะเห็นได้ว่า แพทย์ได้นำยา (Medicine) มาใช้เพื่อการตีตราการมีสุขภาพดีหรือเจ็บป่วยของมนุษย์

ในทัศนะของ Zola (1972) การทำให้เป็นการแพทย์ของสังคม (Medicalization of Society) มิได้เพียงเป็นการขยายขอบเขตของการแพทย์และกระบวนการทางสุขภาพ เข้าครอบงำวิถีชีวิตทางสังคม แต่ยังเป็นการขยายบทบาทของแพทย์ในด้านการตัดสินใจ ที่ต้องวางอยู่บนพื้นฐานขอจริยธรรมและศีลธรรมอันดีงาม ตามกรอบบรรทัดฐานของสังคมมากยิ่งขึ้นอีกประการหนึ่งด้วย

Karl Marx นักสังคมวิทยาในยุคคลาสสิก ได้เสนอแนวคิดเรื่องการทำให้เป็นแพทย์ ว่าคือส่วนหนึ่งของระบบเศรษฐกิจทุนนิยม ซึ่งมีแพทย์ทำหน้าที่ตอบสนองความสนใจของคนชั้นสูง (Dominant Class Interest) เช่นความสนใจในการค้าของแพทย์และธุรกิจยา ในขณะที่ Elbe (2010) นักสังคมวิทยาการแพทย์ในสำนักสตรีนิยม เสนอว่า การแพทย์ที่ละเลยคุณค่าความเป็นมนุษย์ได้เข้ามามีอิทธิพลต่อการทำให้ร่างกายของผู้หญิงกลายเป็นเพียงวัตถุ เพื่อการฝึกปฏิบัติทางการแพทย์ โดยเฉพาะในสาขาสูตินรีเวชกรรม

3. แนวคิดเรื่องยาร่างกาย และประชากร (Medicine, the Body, and the Population) Foucault (2003) เสนอแนวคิดผ่านการศึกษาวิจัยด้าน Genealogical Studies ว่าการแพทย์ คือ ชุดของขั้นตอนที่ประกอบไปด้วยเทคนิคที่มีความซับซ้อน และระบบองค์ความรู้ที่กว้างขวาง ซึ่งถูกนำมาใช้เพื่อทำความเข้าใจและเรียนรู้เกี่ยวกับร่างกายของมนุษย์

Foucault Approach เสนอแนวคิดภายใต้บริบทสังคมของยุโรป ช่วงศตวรรษที่ 18 ซึ่งการเพิ่มขึ้นของการแพทย์เอกชนได้ก่อให้เกิดระบบอุปถัมภ์ขึ้น ระหว่างการแพทย์เอกชน และการแพทย์สังคม ผ่านกลไกที่สำคัญ คือยุทธศาสตร์ทุนนิยมระดับโลก Foucault มองว่าอำนาจ (Power) คือ ผลผลิต (Productive) ที่ก่อให้เกิดความเข้าใจเพิ่มมากขึ้นต่อ ตัวตน (Self) ร่างกาย (Body) และสุขภาพ (Health) ซึ่งความเข้าใจดังกล่าวมีส่วนสำคัญในลักษณะที่น่าชื่นชม ต่อการกล่อมเกลาองค์ประธานสมัยใหม่ (Modern Subjectivity) และอัตลักษณ์ (Identity) Foucault (2000a) เห็นว่า “การแพทย์สังคม (Social Medicine)” คือแพทย์ที่พึงประสงค์มากที่สุด เนื่องจากให้ความสำคัญกับปัจจัยทางสังคมซึ่งเกี่ยวข้องกับชีวิตของบุคคล

การแพทย์สมัยใหม่ในทัศนะของ Foucault (2003) จึงหมายถึง อำนาจของความรู้ที่ถูกนำมาประยุกต์ใช้ได้ทั่งในระดับปัจเจกบุคคลและประชากร หรือทั้งในระดับอวัยวะ และระดับของกระบวนการชีสะการเมือง (Biopolitical) แต่อย่างไรก็ตาม เขาตระหนักว่า การปฏิบัติการของการแพทย์สมัยใหม่กำลังชะงักงันอยู่ที่จุดเปลี่ยนระหว่าง “วินัย (Disciplinary)” กับ “ชีวะการเมือง (Biopolitical)” “การทำให้เป็นแพทย์ Medicalization” กลายเป็นแรงผลักของสังคม (Social Force) ที่ควรถูกนำมาใช้เพื่อทำความเข้าใจกับบริบทของการแพทย์สังคม (Social Medicine) มากกว่าเป็นกระบวนการที่ใช้อธิบายความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยเท่านั้น (Foucault, 2000b)

แนวคิดเรื่องการทำให้เป็นแพทย์ของความมั่นคง (The Medicalization of Security) มีองค์ประกอบสำคัญ 3BBประการคือ

1. ความไม่มั่นคง คือ ปัญหาของแพทย์ ที่อยู่ในส่วนของความสัมพันธ์ระหว่างประเทศ หรือการเมืองระหว่างประเทศ เนื่องจากความไม่มั่นคงมีรากฐานมาจากปัญหาด้านสุขภาพ

2. ปัญหาความไม่มั่นคงระหว่างประเทศ มีรากฐานมาจากปัญหาสุขภาพ จึงส่งผลให้บทบาทของแพทย์ในการวิเคราะห์และก่อรูปนโยบายความมั่นคง (Security Policy) เพิ่มมากขึ้นตามไปด้วย ประเด็นปัญหาสุขภาพได้ขยายไปสู่มิติทางสังคมในด้านการป้องกันและส่งเสริมสุขภาพ มิติเรื่องอำนาจ มิติของการแพทย์สังคม (Social Medicine) เพื่อจัดการกับเชื้อโรค มิติโครงสร้างและบทบาทขององค์กรด้านสุขภาพในการออกแบบแนวนโยบายเพื่อจัดการกับปัญหาความมั่นคงทางสุขภาพ

3. การสร้างความมั่นคงให้แก่ประชาชน ผ่านนวัตกรรมทางการแพทย์ (Medical Innovation) เพื่อนำแนวคิดเรื่องนโยบายสุขภาพมาใช้เพื่อขับเคลื่อนในระดับปฏิบัติการที่มีความหลากหลายเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ยังพบประเด็นการเพิ่มแสนยานุภาพของกองทัพ ในการจัดการกับปัญหาความมั่นคงทางสุขภาพอีกประการหนึ่ง

อย่างไรก็ตาม WHO (2009) ยังคงให้ความสำคัญกับวัคซีน ในฐานะเป็นนวัตกรรมทางการแพทย์ที่สำคัญที่สุดประเภทหนึ่งในการลดความเจ็บป่วย และการตายของประชากรในยุคปัจจุบัน ดังะบว่าในขณะที่ยาและการบำบัดอื่นๆ ถูกมองว่าเป็นเครื่องมือของการแพทย์คลินิก (Clinical Medicine) วัคซีน ถูกมองว่าคือ การแพทย์สังคม (Social Medicine) และการสาธารณสุข (Public Health) (Elbe, 2010)

จริยธรรมทางชีวภาพ

จริยธรรมทางชีวภาพ (Bioethics) หมายถึง ข้อปฏิบัติ ระเบียบ ข้อบังคับ ทั้งที่มีบทลงโทษ และที่เป็นกฎศีลธรรมสำหรับผู้ปฏิบัติทางการแพทย์ และผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องกับร่างกายของมนุษย์

จริยธรรมทางชีวภาพ เป็นประเด็นการค้นคว้าวิจัย ซึ่งเป็นที่สนใจของนักสังคมวิทยาการแพทย์เพิ่มมากขึ้นตามลำดับ การตัดสินใจรักษาของแพทย์มีความสัมพันธ์กับจริยธรรมทางชีวภาพ ตลอดจนพบความสูญเสียที่เกิดขึ้นจากสภาพปัญหานี้เพิ่มมากขึ้น

นอกจากนี้ ยังพบปัญหาด้านจริยธรรมทางชีวภาพที่มีมูลเหตุมาจากปัจจัยทางสังคมมากมาย อาทิ การรังเกียจเหยียดหยาม (Discrimination) อคติ (Prejudice) หรือการตีตรา (Labeling)

ในปัจจุบัน ประเด็นด้านจริยธรรมทางชีวภาพที่นักสังคมวิทยาการแพทย์ให้ความสนใจ ได้มีความแตกต่างหลากหลายเพิ่มมากขึ้น ได้แก่ ประเด็นด้านการทำแท้ง (Abortion) การใช้เทคโนโลยีบางประเภทเพื่อคุมกำเนิด กรณีศึกษาเด็กหลอดแก้ว สิทธิที่จะตาย (The Right to Die) การวิจัยเพื่อนำ Stem Cells มาใช้ในการจัดการกับเชื้อโรคบางชนิด และการ Cloning Human Material และการป้องกันหรือการเก็บรักษาความลับทางสุขภาพ ตลอดจนข้อมูลด้านพันธุกรรมของบุคคลจากนายจ้าง (Wainright, et al., 2006: Pence, 2007)

โดยสรุป สิ่งแวดล้อมทางสังคม (Social Environment) ปัจจัยทางสังคม และมิติเรื่องอำนาจ มีอิทธิพลต่อสุขภาพของบุคคล กลุ่ม และชุมชน และการจัดการกับสุขภาพของพลเมืองในภาพรวม ดังนั้น การมีความรู้ความเข้าใจในโครงสร้างความสัมพันธ์ของอำนาจ พัฒนาการขององค์ความรู้ด้านสุขภาพและร่างกายของมนุษย์ตลอดจนพฤติกรรมทางสังคม (Social Behavior) ที่สัมพันธ์กับสุขภาพของบุคคล จึงมีความสำคัญและต้องอาศัยองค์ความรู้ใหม่และลุ่มลึกเพื่อทำความเข้าใจกับปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นในลักษณะที่มีพลวัต ทั้งในมิติของญาณวิทยา อำนาจ และแนวคิดเรื่องสุขภาพ เพื่อนำไปสู่การขับเคลื่อนระบบสุขภาพที่สร้างเสริมสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดีให้แก่บุคคล ชุมชน และสังคมในทุกมิติ

ที่มา: พัชรินทร์ สิรสุนทร. 2558. ความรู้ อำนาจ และสุขภาพ จากทฤษฎีสู่การปฏิบัติ. สำนักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย.